Síndrome de Münchhausen

El síndrome de Münchausen es una enfermedad psiquiátrica, que se caracteriza por inventarse y fingir dolencias (o incluso provocárselas a sí mismo, mediante la ingesta de medicamentos o mediante autolesiones) para llamar la atención de los médicos, y ser tratado como un enfermo.
Forma parte de los Trastornos Facticios en las clasificaciones psiquiátricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV).
Es casi más conocido el síndrome de Münchausen Por Poderes, por el cual un adulto provoca o hace fingir las enfermedades sobre un niño que está bajo su control, frecuentemente hijos o sobrinos.

El Síndrome de Münchausen por poder (o en la infancia) :

El síndrome de Münchausen debe diferenciarse de otras afecciones como la hipocondría, otros trastornos somatomorfos, o la simple simulación para obtener un beneficio de la enfermedad (se diferencia del síndrome del Munchausen en que el único beneficio que obtienen los Munchausen es el derivado de estar enfermos, mientras que el simulador busca beneficios económicos, eludir la cárcel, etc).
Es una forma de maltrato infantil en la que uno de los padres induce en el niño síntomas reales o aparentes de una enfermedad o situaciones accidentales.

Causas, incidencia y factores de riesgo :

Este trastorno casi siempre involucra a una madre que abusa de su niño buscándole, o para ella misma, atención médica. Se trata de un síndrome raro, poco comprendido cuya causa es desconocida. La madre puede simular síntomas de enfermedad en su niño añadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrando sustancias para inducir vómitos o diarrea.
También puede usar otras maniobras como infectar las líneas intravenosas para que el niño aparentemente o en realidad esté enfermo.
Estos niños suelen ser hospitalizados por presentar grupos de síntomas que no parecen ajustarse a enfermedad clásica alguna. Con frecuencia, a los niños se les somete a exámenes, cirugías u otros procedimientos molestos e innecesarios.
En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de enfermeras por el cuidado que le da al niño. Comúnmente se la ve como devota y de una abnegación poco común, lo que hace poco probable que el personal médico sospeche el diagnóstico real. Sus visitas frecuentes también le dan fácil acceso para poder inducir más síntomas. Los cambios en el examen físico o signos vitales nunca son presenciados por el personal del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la madre.
El síndrome de Munchausen ocurre por problemas psicológicos del adulto y es generalmente un comportamiento que busca llamar la atención de los demás. Sin embargo, el síndrome puede atentar contra la vida del niño involucrado ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de daño físico grave e incluso la muerte. Si bien no es una norma absoluta es prácticamente regla que el progenitor abusador del niño sea la madre, siendo el padre una persona sin presencia dentro de la familia y la educación de sus hijos.

Síntomas :

Los niños normalmente se presentan con una serie de dolencias que provienen de órganos diferentes. La revisión de los primeros 20 años de la condición describió 68 síntomas diferentes, señales, y resultados del laboratorio en 117 casos de Síndrome de Münchhausen, con aproximadamente 70% de síntomas inducido o ficticios que ocurren en el hospital.
Actualmente, se han informado más de 100 síntomas. Los más comunes incluyen el dolor abdominal, vómito, diarrea, la pérdida de peso, cólicos, el apnea, las infecciones, las fiebres, sangrando, envenenamiento y letargo. Un estudio informó las enfermedades múltiples en 64% de 56 niños del índice que eran víctimas de este mal.
Otros informes indican que algunos niños presentan del principio con un solo evento serio, como el episodio de apnea severo sin la historia anterior de fabricación.
Los síntomas del niño no se ajustan a ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan entre sí.
Los síntomas del niño mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar.
La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente.
Evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el suero, en las heces o en la orina.
Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.
A menudo, la persona está involucrada en un campo de la salud, como la enfermería.
Fingir enfermedades, lesiones y otras condiciones "patológicas", sin causa demostrada.
Historia dramática, plausible, mezcla de verdades y falsedades.
Deseo de hacerse exámenes, investigaciones, intervenciones, etc.
En ocasiones, patrones de cuadros clínicos demasiado típicos, como de un libro de texto.
Evidencias de muchos procedimientos (cicatrices, resultados de exámenes, etc.)
Comportamiento agresivo, fuera de las reglas normales de conducta, "elusivos y truculentos".
Antecedentes de múltiples atenciones e ingresos en muchos hospitales.
Altas de los hospitales a petición, o antes de lo recomendado.
No adherencia a los consejos médicos
Las madres con síndrome de Münchhausen causan daño deliberadamente a sus hijos y luego mienten sobre el origen de las extrañas dolencias para satisfacer su enfermiza necesidad de llamar la atención, a veces para salvar su matrimonio o ganarse la simpatía de los demás apareciendo como víctimas.
En el hospital infantil Children's Health Care de Scottish Rite, Atlanta, los doctores no lograban encontrar respuesta para los repetidos ingresos en el centro de niños con inexplicables enfermedades crónicas. El doctor David Hall, director del estudio, decidió hace cuatro años, instalar cámaras ocultas en 41 habitaciones con casos sospechosos. Había por ejemplo niños que padecían infecciones bacterianas que durante meses eran resistentes a cualquier tratamiento. Las cámaras revelaron que la causa era la orina que sus madres les inyectaban a través de los catéteres intravenosos por los que les administraban los medicamentos. La edad promedio de los niños era de 2 a 3 años, y de no haber sido por las cámaras ocultas muchos podrían haber muerto. En varias ocasiones, el equipo que controlaba los vídeos alertó a las enfermeras para que entraran en las habitaciones. Las madres paraban lo que estaban haciendo.
La enfermedad mental de Münchhausen es causa de muchas muertes infantiles en todo el mundo, sin embargo, todos advierten que es imposible dar con la cifra exacta, dada la dificultad con la que frecuentemente se topan los especialistas para diagnosticar el síndrome.

Señales de alarma :


Las madres se niegan a que los hijos se separen de su lado o que alguien distinto los cuide;
Siempre están dispuestas a que al niño le hagan pruebas médicas, tratamientos y operaciones;
Otros niños que han estado bajo el cuidado de la persona también han padecido enfermedades crónicas inexplicables.
Según psicólogos especializados en Munchansen, el hábito de mentir se convierte en una actuación tan perfecta que las madres realmente llegan a creerse que están ayudando a sus hijos.
A estas madres les gusta el prestigio social de una enfermedad misteriosa; les gusta la proximidad a los profesionales médicos poderosos; les gusta la atención y el drama, la prisa de la adrenalina del la Sala de Urgencias. Además de eso, algunos parecían obtener satisfacción por aterrorizar a sus niños.

¿Qué es el Síndrome de Munchausen?

Aunque no es raro, este síndrome es difícil de descubrir y confirmar. En 1951, los Dr Richard Asher usaron el término “síndrome de Munchausen” para describir a adultos que se inventaron enfermedades para conseguir la atención médica, para adoptar el papel de enfermedad y recibir los procedimientos médicos totalmente innecesarios si como los tratamientos, pero sobre todo recibir la constante atención del personal médico y la fama y celebridad de padecer una enfermedad “rara” o desconocida.
El término fue acuñado en referencia al Barón Von Munchhausen, que fue un mercenario militar de Münchhausen que era conocido por los cuentos de ficción y mentiras de grandes viajes. El Prado de Roy acuñó el término el síndrome de Munchausen para describir a 2 madres que en 1977, mintieron respecto a síntomas que dijeron padecían sus dos niños, los cuales eran provocados por ellas mismas. Uno de los niños tenía una historia de afecciones respiratorias que se prolongó mucho tiempo, pasando de asfixia recurrente a la orina sangrienta, y el otro tenía una historia de hipernatremia (exceso de sodio en la sangre) recurrente.
El primer niño cuyos síntomas sólo ocurrieron en la presencia de su madre, mejoró durante el tratamiento psiquiátrico de la madre por su conducta abusiva. Los síntomas del segundo niño sólo ocurrieron en casa, y él murió como resultado de hipernatremia severa. En 1994, el médico informó que la madre del muchacho admitió a su psiquiatra que ella mató a su hijo con el envenenamiento de sal. Estos 2 casos subrayan la importancia de reconocimiento temprano del Síndrome de Munchhausen por la gravedad de sus consecuencias.
En esta discusión, se repasan varios aspectos de este síndrome, incluso el predominio, las características de los delincuentes y sus víctimas, complicaciones, diagnóstico.


Un problema preocupante [editar]
Aunque no es precisamente conocido, la incidencia y predominio de este síndrome es preocupante. Más de 700 casos se han documentado en los países de habla hispana, pero éstos sólo representan los más severos del Síndrome de Munchhausen. Un equipo de estudiosos informó incidencia inconstante del Síndrome. Un estudio encontró que 1% de niños con asma son víctimas de sus madres que padecen este síndrome.
En otro informe de niños con alergias de comida, 16 en 301 niños (5%) se identificó como las víctimas de este síndrome. En un pueblo inglés pequeño con una población de 200.000 habitantes, se informaron 39 casos de sofocación intencional de niños encima de un periodo de 20 años (1 en 25.000).
En 1991, Schreier y Libow dirigieron un estudio de 880 neurólogos pediátricos y 388 gastroenterólogos pediátricos en los EE.UU. con las proporciones del retorno de 21,8% y 32,4% respectivamente. Entre los 316 médicos que respondieron al estudio, 212 informaron un contacto con 192 sospechosos y 273 víctimas inveteradas del Síndrome de Munchhausen. Un estudio de la Unidad de Vigilancia de Asociación Pediátrica británica encontró 128 casos de este síndrome, informado en el Reino Unido e Irlanda en un periodo del 2 x año, con una incidencia de 2,8 por 100.000 niños menores de 1 año de edad y 0,5 por 100.000 niños menores de 16 años. Usando éste criterio, aproximadamente 625 casos de envenenamiento y sofocación atribuibles a este síndrome puede esperarse en EE.UU. cada año. En más de 95% de casos del Síndrome de Munchhausen, la madre es quien ocasiona las enfermedades del niño.
También se lo conoce en el mundo de la medicina pediátrica bajo el nombre de Síndrome de Munchhausen por poder en alusión.


Como se presenta:

Los síntomas del niño normalmente ocurren solamente en la presencia de la madre y menguan en su ausencia. A veces se llama al compañero de la madre, u otros miembros familiares, y vecinos para que den testimonio de los "síntomas" que padece el niño.
Estos eventos los usan las madres para probar la enfermedad supuesta del niño a los médicos, frecuentemente se describen a las madres muy cuidadosas y atentas y por supuesto consagradas a sus niños.
Sin embargo, no todas las responsables encajaron este "perfil de madre abnegada" y también pueden presentarse como hostiles, emocionalmente débiles y evidentemente ímprobas.
Aunque desde luego estas personas pueden ser muy engañosas y manipuladoras. Su habilidad de convencer a otros no debe infravalorarse. El abuso se premedita, calculado y sin provocación. La madre puede tener un conocimiento anterior o entrenando en la profesión médica y a menudo se fascina con el campo médico. Ella aspira establecer relaciones íntimas con el personal médico y frecuentemente se vuelve una fuente de apoyo para miembros del personal o las familias de otros pacientes. La madre normalmente se muestra calmada ante la confusión que denotan los médicos ante la enfermedad misteriosa que su niño está experimentando. Ella tiende a seguir más el diagnóstico y los tratamientos prescritos por el médico, sin tener en cuenta el dolor que ellos pueden infligir en su niño, y casi siempre resiste las órdenes de alta hospitalaria y los resultados diagnósticos negativos.
La sospecha de un médico o el rechazo para continuar las evaluaciones pueden animar a que la madre lleve al niño para consultar a otro médico. Las madres que padecen este síndrome, reconocen su conducta injusta, pero tienen gran cuidado para ocultar sus acciones y raramente admitir sus actividades abusivas.
El compañero de la madre es a menudo desinteresado de la familia y raramente juega un papel activo en el cuidado médico del niño. Confiando en la madre de su hijo, los compañeros pueden apoyarlas e ignorantemente pueden volverse cómplices pasivos del abuso continuado.
En algunos casos, la madre abusiva ha sido sospechosa de fabricar los síntomas de su niño para intentar que su compañero regrese a la familia.
Una minoría (10-25%)de estas mujeres también induce los síntomas en ellas mismas. La madre en cuestión, raramente tiene una enfermedad mental severa (como la esquizofrenia), aunque todo parece indicar que la presencia de uno o más desórdenes de personalidad es común.
También puede tener una historia familiar en la que fue ignorada por sus padres y siempre se sintió relegada. La historia familiar de esta mujer puede revelar los tipos constantes de abuso, o de enfermedades raras en miembros de la familia.
En más de 95% de casos de este síndrome, la madre es la culpable de las enfermedades del niño. Los estudios han informado que, rara vez, es el padre, el responsable en estos casos. En estas situaciones, los padres se presentaron como perturbados y mentalmente inestables. Otros tipos de responsables de esta clase de abusos, incluyen: abuelos, padres adoptivos, y niñeras.
El abuso del niño normalmente empieza temprano en la vida, entre los 3 a 4 años de edad, aunque también se hicieron víctimas los niños más grandes. En un informe médico, la sofocación empieza entre el primero y tercer mes de vida y dura entre 6 y 12 meses o hasta que el paciente muera.

¿Qué hacen los niños?

Niños más grandes que son a menudo víctimas de este síndrome conspiran con sus madres confirmando las historias más improbables incluso sobre sus historias médicas, a veces por el miedo de contradecir a sus madres y otros debido a la persuasión de sus madres. Algunos de estos niños creen que ellos están muy enfermos, con un desorden misterioso que los doctores no pueden deducir. En otros casos, el niño es consciente que la explicación de la madre es improbable, pero no habla, por miedo a la venganza de la madre o que nadie les creerá.

Los hermanos :

Los hermanos pueden ser víctimas del mismo abuso por el mismo progenitor. En una serie que estudió la muerte de 27 infantes que fueron sofocados, 48% tenían un hermano que según se alega se murió de síndrome de muerte infantil súbito (SIDS).[cita requerida]


Consecuencias :

La incidencia de muerte y las complicaciones médicas serias no se conocen precisamente. La tasa se presenta en un rango de 9-31% entre los casos del índice, con la mayoría infomando una proporción de mortalidad de 9-10%.
La morbilidad puede ser el resultado directo del abuso o una consecuencia de diagnóstico múltiple e intervenciones terapéuticas realizadas por los facilitadores del médico inconscientes. En una clínica americana informaron que se admitieron 122 de 128 niños abusados en el hospital como resultado del abuso. De los 128 niños, 119 (93%) tenían intervenciones innecesarias, 45 enfermedades médicas mayores sufridas, 31 dolencias físicas menores, y 8 murieron. En un estudio más temprano de 51 clínicas de apnea infantiles, 54 de 20.090 niños (0,27%) eran víctimas del síndrome de Munchhausen. Veintiuno de estos 54 niños recibió resucitación cardiopulmonar, y se hospitalizaron 24.
Las víctimas de este síndrome no se presentan sólo con las dolencias físicas inducidas, sino que también pueden manifestar síntomas psicológicos fabricados. Además, el impacto de abuso de este síndrome no sólo es físico. Similar a las víctimas de otros tipos de abuso, los niños con síndrome Munchhausen padecen también desórdenes emocionales y psicológicos a largo plazo.
Varios estudios de médicos especialistas en el tema describieron a niños que exhibieron problemas conductuales e incluso desórdenes de alimentación en los bebés; el retiro, la hiperactividad, y conductas conflictivas en los preescolares; y síntomas de conversión en los niños más grandes y adolescentes. Los niños más grandes toleraron a menudo y cooperaron con sus padres en su propio abuso y las enfermedades médicas fabricadas.
Algunos de estos niños desplegaron problemas conductuales que incluyeron trastornos emocionales y desórdenes de la conducta, inasistencia escolar, miedos y anulación de lugares específicos o situaciones, trastornos del sueño, y rasgos de desorden nervioso. Los muchachos tenían más perturbaciones que las muchachas.
La mayoría de los niños que permanecían con sus madres se expuso a la fabricación repetida. Los niños con "resultados inaceptables" estaban más grandes en el momento de abuso y más probablemente habrían hecho víctima a los hermanos.


Tratamiento:

Una vez reconocido el síndrome, es necesario proteger al niño y retirarlo del cuidado directo de la madre o padre, a quien se le debe ofrecer ayuda más que acusarlo. Dado que esta es una forma de abuso infantil, se debe notificar del síndrome a las autoridades. Lo más probable es que se recomiende terapia psiquiátrica para el padre o madre involucrado. Sin embargo, dado que este trastorno es raro se conoce muy poco sobre tratamientos efectivos.


Expectativas :

Este es un trastorno difícil de tratar en los padres y del cual se tiene poca información sobre los mejores tipos de cuidados y sus resultados. Generalmente, requiere años de apoyo psiquiátrico.
Los niños pueden requerir atención médica para tratar las lesiones recibidas y atención siquiátrica para manejar condiciones como depresión o ansiedad que puedan ser provocados por el abuso. Algunos niños pueden morir de infecciones o de otras lesiones infligidas por los padres que sufren este síndrome.
El niño puede presentar complicaciones de lesiones, infecciones, medicamentos, cirugías o exámenes. El riesgo de complicaciones psicológicas como depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y otros aumentan en los sobrevivientes del maltrato infantil.
Es mejor en aquellas personas con un síndrome "poco estructurado", de corta duración y con familiares cooperadores.
Desgraciadamente, se han observado pacientes que se han convertido, a la larga, en incurables. Se invoca el caso de una enferma que se ha transformado en una verdadera drogadicta, por el uso y abuso de analgésicos para aliviar dolores ficticios, en los que nunca se ha demostrado una causa, a pesar de 20 años de seguimiento.
Por tanto, existe una morbilidad y una mortalidad potenciales asociadas al síndrome de Munchhasuen, relacionadas con el hecho de que al tratar de simular una enfermedad orgánica verdadera se puede llegar a desarrollar dicha entidad, como sucede cuando se inyecta material exógeno para producir infecciones o síntomas febriles.
Desafortunadamente, es más fácil identificar a todos estos pacientes después de una larga evolución, que describir las condiciones precisas para evitarlos.


Prevención:

La detección del síndrome de Manchausen en una relación padres - hijos puede evitar la continuidad del abuso y los exámenes médicos innecesarios, costosos y posiblemente peligrosos.
El principal problema, sin embargo, es la tardanza del médico tratante en la detección del síndrome, al presentarse la madre, padre o cuidador del niño o niña, de una forma muy solícita al momento de tratar con el niño, haciendo no dudar del o los progenitores, en donde muchas veces no se quedan en un mismo recinto hospitalario, haciendo muy difícil el seguimiento y detección.
En Chile, en la ciudad de Valdivia, unos estudiantes de la carrera de Ing. Civil en Informática de la Universidad Austral de Chile (Freddy González Coronado y Walter Zurita Almonacid), propusieron la creación de un sistema computacional conectado en linea a través de todo el país para que cuando el pediatra tratante pueda acceder a este sistema si es que existe una sospecha, si no existe registro en la base de datos, entonces, éste ingresa el registro, para que si en otro recinto es llevado el infante, ya esté registrado y se puedan tomar acciones tempranamente para salvaguardar la vida del pequeño.

Grupos de riesgo :

La frecuencia del síndrome es baja. Predominan las mujeres jóvenes y de edad media, aunque se han referido casos de todas las edades y en ambos sexos. Algunos refieren que el síndrome clásico es más frecuente en los hombres. Entre los pacientes más típicos, hay un alto porcentaje de trabajadores de la salud (médicos, enfermeras y técnicos), o personal relacionado con los servicios de salud. Los pacientes con síndrome de Munchausen tienen con frecuencia trastornos de la personalidad, incluyendo poco control de sus impulsos, conductas autodestructivas y personalidad borderline o pasivaagresiva. No está del todo clara la relación entre esta constelación de trastornos de la personalidad y el síndrome primario.
Hay casos reportados con más de 200 ingresos en diferentes instituciones. Entre los "avales" frecuentes de estos pacientes se recoge el antecedente previo de haberse discutido su caso en sesiones de staff meetings, realización de procederes de diagnóstico y tratamiento novedosos, certificaciones, resúmenes de historias clínicas, alusión a otros criterios médicos de los que no poseen constancia, así como dominio pormenorizado de sus síntomas, hallazgos y opiniones profesionales. En ocasiones, se exponen a novísimos procederes, aún a aquellos cuya seguridad no ha sido suficientemente demostrada todavía.
La atención por los médicos generales o de familia es generalmente eludida o subvalorada por estos enfermos, que persiguen a los "especialistas más calificados en los hospitales", que tienen un acceso más fácil a la tecnología.

Cuadro clínico :

Como es de suponer, existe un polimorfismo grande en las manifestaciones clínicas que pueden presentar estos pacientes, por lo que no se puede hablar de formas clínicas típicas. De todos modos, hay datos cuyo conocimiento es interesante.

Modus operandi :

A modo de ejemplos, se presentan distintos casos para relatar cómo "operaban" algunos enfermos con síndrome de Munchausen, o sus familiares.
En un paciente que recorrió muchos hospitales de diferentes ciudades en los Estados Unidos, se "descubrió", después de numerosos ingresos en hospitales norteamericanos, que a su llegada a cada ciudad consultaba la guía telefónica, en busca de los médicos cuya especialidad atendía a los enfermos con las manifestaciones que fingía padecer. Iba al hospital y averiguaba discretamente cuál estaba de vacaciones o fuera del trabajo por un tiempo relativamente prolongado. Entonces llamaba al Cuerpo de Guardia del mismo hospital, como si fuera el doctor seleccionado, recomendando que se ingresara al paciente "fulano de tal"- él mismo-, con el diagnóstico X, que era su enfermo, pero que ahora estaba de vacaciones, o se encontraba fuera de la localidad, etc., con tales y tales recomendaciones de investigaciones y terapéutica.
Otra enferma con el rótulo de infección urinaria, tenía 12 hospitalizaciones, en las que se le habían realizado 7 pielografías descendentes, 6 exámenes ginecológicos bajo anestesia y 5 cistoscopias. Todo ello sin contar con los numerosos tratamientos antimicrobianos. Se detectó que contaminaba las muestras de urocultivos con cultivos de diferentes bacterias, a los que tenía acceso.
El frotar el termómetro para producir "fiebre", el pincharse un dedo para dejar caer unas gotas de sangre en la orina y aparentar una hematuria, el frotarse los bordes de una herida -e incluso contaminarla- para que no cicatrice, el ingerir exceso de sal para provocar hipernatremia, el cambiar radiografías y resultados de otros exámenes, son sólo otros ejemplos que podemos mencionar de una larga lista de "mecanismos patogénicos" que parecen más propios de una aventura de Sherlock Holmes, que de un caso clínico.
En otras palabras, cuando una persona se "enferma" de este síndrome, es capaz de hacer cosas que no podemos a veces imaginar. Son los pacientes que textualmente "vuelven locos" a los médicos.

Consecuencias negativas :

Como consecuencia de todo lo anterior, la relación médico - paciente está totalmente alterada. El médico comienza a desempeñar la función de detective o policía, en lugar de constituir el profesional capaz y humanitario en disposición de solucionar los problemas de salud de sus pacientes. El enfermo también cambia su papel, de ser aquel sujeto que va a solicitar ayuda, al de tratar de engañar al facultativo. El resultado es una relación tensa, antagónica, difícil. Existe la tendencia a que el médico se moleste con el paciente, aunque lo adecuado sería enfrentar esto sin juzgarlo.
La situación ética es muy complicada para el médico. Nunca pueden estar seguros al 100 % que la persona no tiene "nada" y que está mintiendo o exagerando al máximo. La experiencia dice que mientras más se hace por el enfermo y se le "complace", las cosas irán peor en estos casos. Siempre habrá nuevas dudas, nuevas quejas y es muy fácil indicar nuevas pruebas o nuevos tratamientos. Inicialmente, el enfermo puede aceptar el médico que se le asigne para su atención -cuando no puede seleccionarlo-, pero cuando el facultativo comience a sospechar que las evidencias de la enfermedad son inconsistentes, el paciente pide cambiar de médico, lo que generalmente el profesional acepta de buena gana ("enemigo que huye, puente de plata"). Como antes referimos, si se le demuestra al paciente que sus quejas son inciertas, o que ha cometido "fraude", se irrita y, muchas veces, se va a atender con otro médico o en otra institución.
La repercusión familiar, social y económica de las enfermedades ficticias es incalculable. Se enferma la familia, de una forma u otra. Laboralmente, constituyen un dolor de cabeza. Son ausentistas empedernidos.